Маргинальный периодонтит: причины, симптомы и современные методы лечения

Введение: воспаление у края десны, которое часто путают с другими болезнями

Термин «маргинальный» в стоматологии означает «краевой». Маргинальный периодонтит — это воспаление тканей, удерживающих зуб (периодонта), которое начинается не у верхушки корня (как при привычном периодонтите), а у самого края десны, там, где десна соприкасается с зубом. Это пограничное состояние между запущенным гингивитом и глубоким пародонтитом. Его коварство в том, что зуб часто остаётся живым и не болит по-настоящему, а пациент списывает кровоточивость на «жёсткую щётку» или «чувствительные дёсны».

Между тем, без своевременного лечения маргинальный периодонтит разрушает круговую связку зуба, приводит к образованию глубоких карманов, потере костной ткани и, в конечном счёте, к подвижности и выпадению зуба. В этой статье разбираются причины, симптомы и современные методы лечения этого распространённого, но часто игнорируемого заболевания.

Что такое маргинальный периодонтит: ключевые отличия

Чтобы понять суть маргинального периодонтита, нужно представить анатомию зуба и окружающих его тканей. Зуб удерживается в лунке не корнем, а связками — периодонтом. Часть этих связок расположена у шейки зуба, прямо под десневым краем. Это так называемая круговая связка зуба. Когда воспаление поражает именно эту зону, говорят о маргинальном периодонтите.

Заболевание является переходной формой:

• Начальная стадия — гингивит (воспаление только слизистой десны, связки не затронуты).
• Маргинальный периодонтит — воспаление перекинулось на круговую связку, но ещё не затронуло костную ткань или затронуло минимально.
• Глубокий пародонтит — разрушение костной перегородки между зубами, глубокие карманы, подвижность зубов.

Ключевая опасность маргинальной формы: пациент долго не обращается к врачу, потому что зуб не болит при накусывании (как при верхушечном периодонтите) и нет острого отека. А тем временем связки необратимо разрушаются.

Отличия маргинальной формы от верхушечного периодонтита

Очень важно не путать эти два заболевания, так как лечение их принципиально разное.

Важно: нередко эти два заболевания существуют одновременно. Например, у зуба с мертвым нервом и верхушечным периодонтитом из-за плохой гигиены развивается ещё и маргинальное воспаление. Тогда лечат и каналы, и десну.

Основные причины развития заболевания

Маргинальный периодонтит — всегда следствие накопления инфекции в пространстве между зубом и десной. Бактерии выделяют токсины и ферменты, которые разрушают связки. Но почему инфекция там накапливается? Причины делятся на местные, травматические и общие.

Местные факторы: зубной камень и нависающие края пломб

Зубной налёт и зубной камень — главные виновники. Мягкий налёт, если его не удалять, минерализуется и превращается в твёрдый над- и поддесневой камень. Он плотно прилегает к корню, создаёт шероховатую поверхность, на которой с удовольствием размножаются бактерии. Поддесневой камень особенно опасен — он отодвигает десну, углубляет карман, и вычистить его щёткой невозможно.

Нависающие края пломб и коронок — ещё одна частая причина. Если пломба плохо отмоделирована и её край нависает над десной или образует ступеньку, туда постоянно забивается пища. Пациент не может это вычистить ни щёткой, ни нитью. В результате — хроническое воспаление именно в этой точке, локальный маргинальный периодонтит.

Травматические факторы: некорректные протезы и вредные привычки

Десну можно травмировать не только инфекцией, но и механически:

• Некачественные коронки, которые давят на десневой край, имеют острый край или «заходят» под десну слишком глубоко, нарушая прикрепление.
• Неправильно изготовленные зубные протезы (бюгельные, частичные съёмные) с неотполированными кламмерами.
• Вредные привычки: ковырять зубочисткой межзубные промежутки, грызть семечки, колоть орехи — всё это микротравмы десны, которые служат входными воротами для инфекции.
• Ортодонтические конструкции при плохой гигиене — брекеты и ретейнеры создают дополнительные места для налёта.

Общие факторы: снижение иммунитета и системные заболевания

Местные причины запускают болезнь, но общие факторы определяют, как быстро она прогрессирует и насколько хорошо поддаётся лечению.

• Сахарный диабет (особенно некомпенсированный) — один из самых сильных факторов риска. Высокий уровень глюкозы в слюне и тканях десны питает бактерии, а нарушенный иммунитет не может с ними бороться.
• Беременность и гормональные перестройки (климакс, приём оральных контрацептивов) — повышают проницаемость сосудов десны, она становится рыхлой и легко кровоточит.
• Авитаминоз (витамин С, группы В) — снижает синтез коллагена, соединительная ткань десны становится слабой.
• Курение — вызывает спазм сосудов десны, ухудшает её кровоснабжение и маскирует симптомы (курильщики меньше замечают кровоточивость, но болезнь прогрессирует быстрее).

Симптомы маргинального периодонтита: на что обратить внимание

Заболевание развивается постепенно, часто незаметно для пациента. Но есть характерные «красные флаги», которые нельзя игнорировать.

• Кровоточивость при чистке зубов — самый ранний и частый симптом. Кровь появляется даже при использовании мягкой щётки. Пациент может думать, что он «сильно давит», но на самом деле это воспалённая десна кровоточит от малейшего прикосновения.
• Покраснение и отёк края десны — десневой край выглядит как красный «валик», иногда синюшный. Он блестящий, рыхлый, легко отделяется от зуба.
• Зуд или чувство «распирания» в десне — пациенты описывают это как «чешется под десной» или «что-то мешает».
• Неприятный запах изо рта (галитоз) — из-за скопления гниющих остатков пищи и бактерий в десневых карманах. Запах специфический, гнилостный, не убирается жвачкой.
• Болезненность при надавливании на десну пальцем или зубной щёткой.
• Появление зазора между зубами (в запущенных случаях) — десневые сосочки атрофируются, образуются чёрные треугольники.
• Подвижность зубов — на поздней стадии, когда разрушена костная ткань.

Важно: зуб обычно не болит при накусывании на него, потому что корень и верхушка не затронуты. Это отличает маргинальный периодонтит от верхушечного.

Осложнения при отсутствии своевременной терапии

Если не лечить маргинальный периодонтит, процесс не остановится сам собой. Болезнь будет прогрессировать с тяжёлыми последствиями.

1. Пародонтальный абсцесс («флюс» из десны) — когда бактерии закупоривают устье десневого кармана, внутри образуется гнойный мешок. Десна резко отекает, становится болезненной, может появиться гнойное отделяемое при надавливании. Состояние сопровождается болью, иногда температурой. Абсцесс требует срочного вскрытия и дренирования.
2. Разрушение костной перегородки между зубами — кость постепенно рассасывается под действием бактериальных токсинов. На рентгене это видно как снижение высоты костных перегородок. Потеря кости необратима (кость не восстанавливается сама).
3. Образование глубоких пародонтальных карманов (более 5–6 мм) — в таких карманах скапливается огромное количество бактерий, вычистить их дома невозможно. Карман становится хроническим очагом инфекции.
4. Подвижность зубов I–III степени — сначала зуб начинает слегка покачиваться (I степень), затем смещается в стороны (II), потом можно увидеть движение даже при лёгком нажатии языком (III).
5. Выпадение зуба — когда костная ткань разрушена на 70–80%, зуб держится только на мягких тканях и в итоге выпадает или его приходится удалять.

Прогноз напрямую зависит от того, на какой стадии начато лечение. При маргинальном периодонтите без потери кости можно полностью вылечиться. При потере кости — только стабилизировать процесс.

Диагностика маргинального периодонтита в стоматологии

Поставить диагноз только по внешнему осмотру недостаточно. Нужна точная инструментальная диагностика, чтобы определить глубину поражения.

Клинический осмотр и зондирование десневых карманов

Врач осматривает дёсны, оценивает цвет, консистенцию, наличие отёка. Затем с помощью специального градуированного пародонтального зонда (тонкого инструмента с миллиметровыми делениями) аккуратно вводит его в пространство между десной и зубом — десневой карман.

• Норма: глубина кармана 1–2 мм, зонд не доходит до прикреплённой десны.
• Гингивит: глубина до 3 мм, но связка не повреждена.
• Маргинальный периодонтит: глубина 3–5 мм, есть кровоточивость при зондировании, возможно выделение гноя.
• Пародонтит средней и тяжёлой степени: более 5–6 мм, подвижность зуба.

Также оценивается наличие зубного камня (над- и поддесневого), нависающих пломб, качество коронок.

Рентгенография и КТ: оценка состояния костной перегородки

Рентген необходим, чтобы понять, затронута ли кость и насколько. Обычно выполняют ортопантомограмму (панорамный снимок) или прицельные внутриротовые снимки.

На снимке оценивают:

• Высоту костной перегородки между зубами — в норме кость доходит до шейки зуба (на 1–2 мм ниже эмалево-цементной границы). При маргинальном периодонтите и пародонтите костный край опускается, образуя «воронкообразные» дефекты.
• Целостность кортикальной пластинки — её исчезновение признак активного воспаления.
• Наличие пародонтальных абсцессов (на КТ они видны лучше).

Компьютерная томография (КЛКТ) даёт трёхмерную картину и незаменима при планировании лоскутных операций и оценке состояния костной ткани перед имплантацией.

Методы лечения маргинального периодонтита

Главная цель лечения: убрать инфекцию и устранить причину травмы десны. Лечение всегда комплексное и зависит от стадии.

Консервативная терапия: профессиональная гигиена и антисептики

Это основа лечения на ранних стадиях (маргинальный периодонтит без потери кости или с минимальной потерей).

• Профессиональная гигиена — удаление над- и поддесневого зубного камня. Используется ультразвуковой скейлер (удаляет твёрдые отложения) и AirFlow (струя абразивного порошка снимает налёт и полирует корни). Поддесневой камень удаляют специальными кюретами (ручной инструмент) или ультразвуком с тонкими насадками.
• Полировка корней — после удаления камня поверхность корня должна быть гладкой, чтобы бактерии не могли на ней закрепиться.
• Антисептическая обработка — в карманы могут вводить гели на основе хлоргексидина, метронидазола, а также антибактериальные растворы для полоскания (но полоскание эффективно только для наддесневой зоны).
• Противовоспалительная терапия — при выраженном воспалении могут назначаться аппликации с гелями (холисал, метрогил дента).

Процедура может потребовать нескольких визитов. После качественного удаления камня кровоточивость исчезает в течение 3–5 дней.

Устранение травмирующих факторов (коррекция пломб и коронок)

Если причина маргинального периодонтита — нависающий край пломбы или коронки, профессиональная гигиена без устранения причины будет бесполезна. Врач обязан:

• Отшлифовать и отполировать нависающий край пломбы.
• При невозможности коррекции — заменить пломбу.
• При некачественной коронке — снять её, вылечить десну, затем изготовить новую с правильным краем.
• Если есть острые края зубов или неправильный прикус, травмирующий десну — провести избирательное пришлифовывание.

Хирургические способы лечения: кюретаж и лоскутные операции

При глубине карманов более 4–5 мм и наличии поддесневого камня консервативная гигиена уже не справляется. Требуется хирургическая чистка.

• Закрытый кюретаж — врач вслепую (без отслаивания десны) вводит кюрету в карман и выскабливает грануляции и камень. Эффективен при карманах до 4–5 мм и равномерном поражении. Минус: врач не видит дно кармана, могут остаться очаги.
• Открытый кюретаж (лоскутная операция) — под местной анестезией делается разрез, отслаивается лоскут десны, обнажая корни и кость. Врач под визуальным контролем удаляет все грануляции, поддесневой камень, полирует корни, обрабатывает антисептиками. При необходимости проводит остеопластику (восстановление кости с использованием синтетических материалов). Затем лоскут укладывается на место и ушивается.
• Гингивэктомия — иссечение разросшегося края десны (при фиброзных изменениях). Применяется редко, только по строгим показаниям.

После лоскутных операций десна заживает в течение 2–4 недель, карманы значительно уменьшаются или исчезают полностью.

Прогноз и профилактика рецидивов

Прогноз при маргинальном периодонтите зависит от стадии, на которой начато лечение.

• Без потери кости или потеря менее 1/3 высоты костной перегородки — прогноз благоприятный. После профессиональной гигиены и устранения причины болезнь полностью излечима, связки восстанавливаются.
• Потеря кости от 1/3 до 1/2 — можно остановить прогрессирование, но кость не восстановится без хирургической остеопластики. Зубы останутся с некоторой потерей опоры, но могут служить долго.
• Потеря более 1/2 кости, подвижность зубов — прогноз сомнительный. Иногда удаётся стабилизировать процесс, но риск потери зубов высок.

Профилактика рецидивов — это образ жизни и регулярный контроль:

• Ежедневная гигиена с использованием не только щётки, но и зубной нити (флосса) для очистки межзубных промежутков и ирригатора для вымывания остатков пищи из карманов. Ирригатор особенно важен после лечения маргинального периодонтита.
• Регулярная профессиональная гигиена — каждые 6 месяцев, а при предрасположенности к камнеобразованию — каждые 3–4 месяца.
• Контроль общих заболеваний (диабет, гормональные нарушения) — компенсация основного заболевания резко снижает активность пародонтита.
• Отказ от курения — без этого лечение маргинального периодонтита у курящих часто неэффективно в долгосрочной перспективе.
• Своевременная замена старых пломб и коронок с нарушенным краем.

Заключение

Маргинальный периодонтит — коварное заболевание, которое долго маскируется под безобидный гингивит. Но его ключевая опасность в том, что оно разрушает связочный аппарат зуба, а затем и костную ткань, приводя к подвижности и потере зубов. В отличие от верхушечного периодонтита, здесь зуб чаще всего остаётся живым, а проблема — в нарушении гигиены и травмировании десны.

Своевременное обращение к стоматологу при первых признаках кровоточивости, зуда или неприятного запаха позволяет полностью вылечить болезнь на ранней стадии с помощью профессиональной гигиены и коррекции пломб. Запущенные формы требуют хирургического вмешательства, но и они могут быть остановлены.

В стоматологическом центре «Кредо» диагностика и лечение маргинального периодонтита проводятся с использованием современных инструментов (пародонтологический зонд, ультразвук, лазерная терапия, лоскутные операции под микроскопом). Регулярное наблюдение и индивидуально подобранная гигиена помогут сохранить зубы на долгие годы.

Данный материал носит информационный характер. При наличии кровоточивости десен, отёка или подвижности зубов необходима очная консультация стоматолога.